商業醫療險行業《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》深度解析：商業醫療險迎來新機遇，分紅型重疾或重登舞臺.pdf

商業醫療險行業《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》深度解析：商業醫療險迎來新機遇，分紅型重疾或重登舞臺。事件：金監總局發布《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》，政策思路一脈相承，健康險高質量發展是踐行“新國十條”的必經之路。2024年 “新國十條”明確，提升健康險服務保障水平和探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息交互等。近期，金監總局上海局聯合當地多部 門發布《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》，深化創新藥械支付機制創新。

亮點1：探索支持分紅型長期健康險發展。政策中提到“支持監管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業務”。近年來，隨著中國人身保險業重 大疾病經驗發生率表經過多輪更新，分紅險精算定價亦歷經多次改革后標準逐步統一，銷售管理、信息披露和消費者權益保護制度日漸完善，給與分紅 險重疾創設提供基礎。目前國內重疾險多為終身壽險（分紅型），附加提前給付重大疾病保險組合。而中國香港地區的分紅型重疾險近年來發展良好， 也為內地開展類似業務提供了借鑒。不過相比當前2.0%傳統險預定利率，1.75%分紅險預定利率定價下，分紅型重疾險的保費會高于普通型重疾險。

亮點2：“個人賬戶式長期醫療險”打開細則想象空間。政策中提到“支持開展個人賬戶式長期醫療保險業務，豐富服務形態”，2024年居民醫保基金 收入11180.91億元，支出10661.49億元，收支增速差壓力較大。我們預計，與當前市面上常見的消費型長期醫療保險不同，所謂“個人賬戶式”長期醫 療保險更強調“個人賬戶”的資金積累作用，用以支付醫保報銷之后的自付和自費部分。我們預計后續將鼓勵商業醫療險將更多的醫療新技術、新藥品、 新器械納入保障范圍，讓商保可以發揮更大的作用。相信在不遠的未來，醫保+商保的組合會成為我國絕大多數居民的“基本標配” 。

亮點3：發展商保支付功能，減輕醫保和個人支付壓力并支持創新藥械發展。政策中提到“支持與藥械企業建立聯動合作機制，探索按照市場化原則自主 協商談判、按療效付費等創新藥械多元化支付方式”。2025年7月，國家醫保局發布了《支持創新藥高質量發展的若干措施》，增設商業健康保險創新 藥品目錄，也就是形成基本醫療“?；?rdquo;，商業健康保險“保精準”的格局，這為商業健康險的發展開辟了更廣闊的發展空間。商保創新藥目錄的制 度定位非常明確：重點覆蓋那些創新程度高、臨床價值大、患者受益顯著但尚未納入基本醫保的品種，為商業健康保險參與創新藥保障提供標準化、制 度化的入口。2024年商業健康險針對創新藥械的總賠付額約為124億元，約占創新藥市場規模的7.7%，未來仍有提升空間。

亮點4：打通數據鏈條，促進多方協同合作。政策中提到“監管部門、保險行業組織和信息共享平臺推進跨行業、跨部門信息互通和聯動賦能，推動商業 醫療保險快賠直賠取得突破性進展”。在DRG/DIP付費模式下，商業健康保險需要找到目標人群產品定位。

亮點5：給與專業健康險公司發展支撐。政策中提到“支持監管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產品凈保費中的成本分攤比例上 限，試點健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求，相關產品依法報送備案”。此前《健康保險管理辦法》明確，保險公司開展健 康管理服務的，有關健康管理服務內容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務合同。健康保險產品提供健康管理服務，其分攤的成 本不得超過凈保險費的20%。健康管理服務未來有望成為專業健康險公司的獨特優勢，一定程度上解決在業務領域與傳統產壽險重疊競爭壓力，健康管 理服務助力從“保健康人”到“保人健康”。