商業醫療險行業報告：見微知著，醫保承壓下商保或為破局之法.pdf

商業醫療險行業報告：見微知著，醫保承壓下商保或為破局之法。衛生費用增長疊加醫保承壓，商業醫療險或成破局之法。我國衛生費用持續提升，2023年達到9.06萬億元，且增速高于GDP增速，在老齡化加劇 趨勢下預計衛生費用將持續增長。籌資端看，2022年政府/社會/個人籌資占比分別為28%/45%/27%，其中政府端籌資在當前宏觀經濟以及國家財 政情況下，預計占比將保持穩定；個人端籌資占比高于全球平均（15-20%），且為減輕居民就醫負擔，政府計劃至2030年降低其占比至25%；綜 上社會端籌資成為未來增長核心驅動力。社會籌資中，醫保為核心來源，2022年占比62.9%，醫保基金自2023年后支出增速快于收入增速，2024 年醫保累計結余負增長，在老齡化趨勢下或長期面臨壓力，而商業健康險目前覆蓋率低、處于成長期，在籌資端最具增長潛力。

商業健康險近年迅速發展，醫療險為賠付主力。商業健康險近年快速發展，由2014年的1587億元增長至2024年的9974億元，其細分險種商業醫 療險由于直接對醫療行為進行費用賠付為醫療行業資金增量主力，為本系列報告研究重點。2022年醫療險占健康險比重42%，2023年占比提升至 48%，保費規模約4336.8億元，2022年賠付金額約2500億元，賠付率約68.8%。目前醫療險除惠民保外其余險種滲透率仍較低，而惠民保也面臨 參保率不足問題，如何平衡險企利潤和投保人體驗，提高滲透率，還需進一步探索。

政策穩步推進，商保目錄利好創新藥行業發展。自2009年《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，提出發展商業健康險 后，國務院等多部門陸續出臺相關政策。2025年7月11日，2025年國家基本醫保藥品目錄調整正式啟動，首次增加商業健康保險創新藥目錄，與 基本目錄調整同步進行。主要納入超出保基本定位、暫時無法納入基本目錄，但創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創新藥，推薦商業 健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。利好創新藥行業發展。