美國醫療支付現狀如何？

美國醫療支付方式相對多元化。

1.支付的總額如何？支付流向了誰？

1.1 美國醫療人均支付額度遠高于其他國家

在支出方面，美國人均醫療支出遠高于其他發達國家，是 OECD 國家平均值的兩倍以上。根據 OECD 統計數據，2019 年美國醫療方面的人均支出為 11072 美金，在 OECD 國家中排名第一。2019 年 OECD 國家中人均醫療支出排名第二的是瑞士，人均醫療支出為 7732 美金，而 OECD 國家的平均人均醫 療支出僅為 4224 美元。

1.2 醫療服務提供者和藥企均從美國醫療高支出中受益

從美國醫療支出流向來看，美國的醫療支出中占比最高的是醫院服務（Hospital Care）。根據 CMS 數據，2018 年醫院服務在美國的醫療支出中占到 33%。美國醫療支出的第二大占比是醫生和臨床服 務支出，根據 CMS 數據 2018 年醫生和臨床服務支出在美國的醫療支出中占比為 20%。根據 CMS 數據，2018 年美國處方藥支出在醫療支出中的占比為 9%。

1.2.1 美國人均院內和門診醫療服務支出高于可比國家

從絕對值來看，美國人均院內和門診的醫療服務支出總和遠高于其他國家。根據 KFF 數據，美國 2021 年人均院內和門診的醫療服務支出高達 7500 美金，其他可比國家的平均水平僅為 2969 美金——美 國在人均院內和門診服務方面的支出是其他國家的 2.5 倍左右。

1.2.2 美國藥品支出與藥價均處于較高水平

美國在藥品方面的人均支出也高于其他 OECD 國家，根據 OECD 數據 2021 年美國人均藥品支出為 1448 美金，人均藥品支出第二名的德國的人均藥品支出數額為 1140 美金。但是從藥品支出在整體 醫療支出的占比來看，美國在 OECD 國家中并不突出，甚至處于中等偏下水平。2021 年，美國藥品 支出在整體醫療支出的比例為 11.8%，低于日本、韓國、加拿大等國家。 美國的藥品價格水平要遠高于其他國家，主要是在創新藥方面的價格較高，美國的仿制藥價格水平 甚至低于其他發達國家。根據 RAND 測算，2022 年美國的整體藥品價格是其他國家的 2.78 倍，主 要原因是品牌原研藥的價格遠高于其他國家，根據 RAND 測算美國 2022 年品牌原研藥（Branded originator drug）的價格是其他國家的 4.22 倍。在仿制藥價格方面，2022 年美國的仿制藥（Generics including branded）價格基本與其他國家平均水平持平，而非品牌仿制藥（Unbranded generics）價格 僅為其他國家的 0.67 倍。

美國的藥品價格高于其他國家的部分原因在于，美國市場中藥品價格協商的職責不在政府手中—— 在 IRA 實施之前美國政府不具備管理藥品價格的行政權力。相反，美國藥品價格由市場形成。藥企 會對藥品設定一個標簽價格（Listed price），藥品福利管理（PBM）會與藥企進行談判得出實際的執 行價格（Invoice price），這個價格會相對標簽價格有一定的折扣。而藥企會給予 PBM 一定的返利 （Rebate），扣除返利后是藥企的凈收入對應的價格（Net price）。 PBM產生的目的在于通過商業方式對藥品費用支出進行管理，但是伴隨著 PBM的地位越來越強勢， 其對市場的影響力也越來越大。PBM 作為商業機構需要自負盈虧，而收入主要來源于藥品生產企業 的返利，而且這種返點是高度不透明的——現在 PBM 在一定程度上也對美國的高藥價起到了推波 助瀾作用，這也是美國醫療體系中被經常詬病的一點。根據 IQVIA 數據，2018 年藥企的凈價（Net Price）約為執行價格的 63%和標簽價格的 52%——實際支付價格的 23%流向了 PBM。

但是即便剔除 PBM 對于價格的影響，美國的藥品價格也依然遠高于其他國家。根據 RAND 測算， 2022 年美國藥品的凈價依然是其他國家的 1.73 倍，約為加拿大的 1.43 倍、英國的 1.68 倍和日本的 2.16 倍。

2.由誰來進行支付？

2.1 美國醫療體系支付方相對多元

美國醫療支付方式相對多元化，主要包括公共保險項目支付、保險支付和自付（Out-of-pocket payment）。由于美國的醫療成本非常高昂，如果沒有保險的個人自己承擔會造成很大的經濟壓力。 美國公共財政主要通過公共保險項目來進行支付，主要覆蓋老年人群體和低收入的殘疾人群體。美 國私人商業保險的重要性是美國醫療支付體系中的重要特點，私人保險的購買則主要來源于雇主為 員工集體購買，僅有小部分是個人自己購買。

2.1.1 美國商業保險覆蓋人口比例較高

從保險覆蓋情況來看，根據美國 CRS 數據，2022 年美國還有 8%的人群未被保險覆蓋。商業保險仍 然是保險覆蓋的主力，根據 CRS 數據美國 68.7%的人口受到商業保險的覆蓋，從商業險種類來看， 54.8%的人口受到公司團體險覆蓋，而僅有 13.9%的人口為直接自購保險覆蓋。在公共財政涉及的險 種方面，Medicare 覆蓋了 18.5%的人口而 Medicaid/CHIP 覆蓋了 21.2%的人口。

2.1.2 支付額度比例來看公共財政支付高于商業保險

從支付額度占比來看，目前商業保險支付的比例和公共保險項目支付比例已經相對均衡。美國私人 商業保險的支付比例在 1970 年-1990 年期間有大幅的提升，但是在 1990 年后相對穩定。Medicare 和 Medicaid 的支付比例伴隨著美國醫療體系的改革在持續提升，上升趨勢甚至延續到了 2016 年之后。 自付比例從長期來看表現出非常顯著的下降，在 1970 年以來的 50 年內下降了 20 個百分點以上。 根據 CRS 數據，2022 年美國私人商業保險支付的占比為 30%，而 Medicare 和 Medicaid/CHIP 的占 比總和為 42%，自付（Out-of-pocket）的支付比例為 11%。

2.1.3 ACA 法案后美國無保險人群的數量持續下降

由于美國的醫療成本較高，如果個人自身承擔醫療成本的話會面臨高昂的價格，且無保險人群也面 臨就醫困難的問題，在美國就醫需要出示保險卡，而無保險人群只能在急診室（Emergency Room） 或者社區醫療中心進行就醫。因此，近年民主黨政府推行 ACA 美國平價醫療法案的一大目標為降低 美國的無保險覆蓋人群。ACA 提高保險覆蓋率的手段主要包括以下幾項： 第一、通過公共保險項目增加保險對于老年人和低收入殘疾人的覆蓋。 第二、強調雇主在保險覆蓋中的責任：要求大型雇主為員工提供團體險，并支付一定的費用；對于 為員工提供健康保險的小型雇主給予一定的稅收優惠。 第三、建立保險交易平臺，限制保險公司對于投保人的“歧視”（discrimination）政策，避免有病史的 個人難以購買保險的情況。 在 2010 年后，美國的保險未覆蓋人群規模出現了明顯下降：根據 Statista 數據在 2010 年至 2023 年 期間美國的保險未覆蓋人群規模由 0.49 億人下降至 0.25 億人，下降幅度高達 50%。在 2010 至 2015 年期間平價醫療法案要求，美國居民必須擁有保險，否則將面臨罰款。但是針對個人的強制性要求 很難具體執行和持續，特朗普政府執政期間企圖對平價醫療法案進行削弱，取消了對個人保險覆蓋 的強制要求，因此在特朗普政府的執政期間未被保險覆蓋的人群規模一度有所回升。

2.2 公共財政支付仍在美國醫療支付體系中起到重要作用

2.2.1 美國人均公共財政醫療水平在全球排名靠前

美國公共財政支出在醫療支出中的占比相比其他發達國家較低，但是由于美國醫療支出的絕對值遠 高于其他國家，公共財政的醫療支出水平依然在發達國家中名列前茅。2019 年，根據 OECD 數據美 國的公共財政支出在醫療支出中的占比為 45%，為 OECD 國家中最低，英國、法國、意大利等的財 政支出占比均高于 70%，挪威、瑞典、德國等高福利國家的財政支出占比甚至在 80%以上。但是從 財政醫療支出的絕對值來看，美國的人均公共財政醫療支出依然在發達國家中名列前茅。根據 OECD 數據 2019 年美國的人均公共財政醫療支出為 4982 美金，在 OECD 國家中排名第 4，僅低于挪威、 德國和瑞士。

美國公共財政支持的醫療保險項目中面向大眾的主要包括 Medicare 和 Medicaid，其中 Medicare 主 要面向 65 歲以上人群和殘疾人，而 Medicaid 主要面向貧困的弱勢群體（兒童、孕婦等）。Medicare 和 Medicaid 出現于 1965 年，但是經歷了多次變革，尤其是平價醫療法案前后發生了較大變動。

2.2.2 公共財政在美國醫療支付中起到越來越重要的作用

平價醫療法案（ACA）是美國公共健康支付領域最重要的改革之一，但是在 ACA 提出之前美國政府 也曾經多次努力提高全民醫療支付的覆蓋問題，聯邦政府在醫療支付方面的努力可以追溯到 20 世紀 初，但是出于多種原因改革的效果有限：利益集團之間存在沖突；美國公民不希望政府直接接管醫 療系統；總統和議會之間也難以達成共識。 20 世紀 30 年代中期，美國《社會保障法》實施，提供養老金和失業保險。羅斯福政府中的一些人認 為當時也是向民眾提供醫療保險的合適時機，但是提議遭到了美國醫學會等群體的反對。 1945 年羅斯福去世后，杜魯門總統成為第一位積極倡導全民醫保的總統，他認為醫療保險是一項基 本權利。三名國會議員提出一項法案，提出為所有美國人提供保險，但是這一法案沒有通過委員會 進入眾議院兩院。雖然當時總統和國會兩院均由民主黨擔任，但該法案仍受到來自南部各州的共和 黨人和保守派民主黨人聯盟的阻撓。 在 20 世紀 60 年代，肯尼迪和約翰遜政府執政期間，美國再次出現對于醫保系統的關注，但是并沒 有形成全民覆蓋的醫療保險方案，而是僅針對于老年人、殘疾人、窮人等。1965 年，約翰遜總統簽 署了涉及 Medicare 和 Medicaid 的法案，最初的 Medicare 僅包括 Plan A（醫院保險）和 Plan B（醫 療保險）。

20 世紀 70 年代初，尼克松政府提出了一項全民醫療保險計劃，包括強制雇主福利、保留私人保險公 司和通過公共保險取代 Medicaid 為窮人和其他無法獲得保險的人提供醫療補助。但是這項計劃受到 當時的左翼反對，他們更希望得到一個單一支付方的體系。 20 世紀 90 年代，克林頓總統執政期間也提出了一項覆蓋全體人口的計劃。政府對健康聯盟（Health Alliance）進行資助，雇主和雇員通過健康聯盟進行保險購買，健康聯盟進行保費的收取和支付并執 行價格和其他相關的規定。但是克林頓政府在保密和不涉及國會的情況下對提案細節進行完善，存 在戰略性失誤。同時，一些保險公司和小企業反對，該提案最終于 1994 年被放棄。 2003 年，《醫療保險處方藥改進和現代化法案》（MMA）對 Medicare 做出了成立以來最大的改變， 商業保險公司被批準參與 Medicare 中的高級保險方案（Medicare Advanced Plan），這部分被稱為 “Medicare Part C”和“MA Plan”。此外，MMA 還擴大了 Medicare 的范圍，納入了覆蓋處方藥的 Part D，Part D 于 2006 年正式生效。 2010 年，美國平價醫療法案實施，將美國保險覆蓋范圍覆蓋至大部分美國人：第一，給予低收入個 人和家庭購買保險的補貼；第二，要求大多數美國人購買保險，否則將面臨處罰；第三，要求員工 人數超過 50 人的公司提供保險或支付罰款；第四，大幅擴大 Medicaid；第五，對商業保險公司進行 監管，要求保險公司為所有人提供并維持健康保險。

美國平價醫療法案對于已存在的公共財政支持的保險項目 Medicare 和 Medicaid 也有一定的影響：對 于 Medicare，ACA 的影響主要在于降低 Part D 部分的自付壓力，和增加對于一些預防性護理 （Preventive care）的覆蓋；對于 Medicaid，ACA 的一大目標就是提升 Medicaid 的覆蓋，但是由于 Medicaid 的執行由各州負責，而各州在執政上往往存在較大的差異，所以具體 Medicaid 的變化在各 州之間存在差異。ACA 允許各州將 Medicaid 覆蓋范圍擴大到收入高達貧困水平 138%的成年人，擴 張使許多州降低了未保險率，聯邦政府承擔了擴大覆蓋范圍的絕大部分成本。同時，隨著越來越多 的人獲得保險，醫院的無償護理費用有所下降。 美國公共財政支撐的保險項目主要包括：Medicare、Medicaid 和軍隊相關的項目，前兩種面向大眾群 體。其中，Medicare 主要面向低收入的 65 歲以上老年人和殘疾人，而 Medicaid 主要面向貧困的弱 勢群體（兒童、孕婦等）。從人群來看，Medicare 的覆蓋人群的需求更加“剛性”，對這部分人群的覆 蓋相對容易達成共識。但是 Medicaid 的人群劃定相對模糊，而且各州針對低收入者的執政方向也存 在差異，因此 Medicaid 在各州的實施存在差異。 Medicare 和 Medicaid 的支付主力均來自公共財政，收入來源主要為各類公司稅、個人所得稅、財產 稅和一些“pay-roll tax”，一些細分的保險項目也存在自付保費但是負擔相對較低。值得注意的是， Medicare 和 Medicaid 雖然是公共財政支撐的保險項目，但是在支付中保險公司依然起到非常重要 的作用。Medicare Part A 和 Part B 直接向醫療服務提供者進行支付，其他公共醫療保險均通過保 險公司和具體的保險項目進行支付。