美國醫(yī)療體系支付標(biāo)準(zhǔn)及模式分析

商業(yè)保險計劃的支付方式更加多樣，支付模式的選擇和具體 支付的金額由市場關(guān)系決定。

1.美國醫(yī)療體系支付標(biāo)準(zhǔn)相對多樣

美國醫(yī)療體系的一大特點在于“多元化”，針對各類醫(yī)療提供者（醫(yī)院、藥企、醫(yī)生）的支付是分離 的，而不同保險計劃的支付標(biāo)準(zhǔn)也存在差異。其中，國家控費的范圍相對有限，DRG 的付費方式主 要限于 Medicare 和 Medicaid。

常見的支付標(biāo)準(zhǔn)主要包括按診斷分組付費、按服務(wù)付費、按人頭付費和按每日津貼付費。

1.1DRG 按照診斷分組付費

DRG 最初于 20 世紀(jì) 60 年代末在耶魯大學(xué)開發(fā)，并于 1982 年開始作為一種患者分類方案使用，是 一種“前瞻性支付”。DRG 將醫(yī)院治療的患者類型與醫(yī)院產(chǎn)生的費用相關(guān)聯(lián)，不是為每項服務(wù)付費， 而是根據(jù)患者所在的 DRG 設(shè)定一個預(yù)先確定的金額。 DRG 的分配基于患者的診斷、治療和其他因素，如年齡、性別和出院狀態(tài)。每個 DRG 都被分配了 一個相對權(quán)重，以反映治療該組患者所需的平均資源——治療所需資源越多，相對權(quán)重越高，醫(yī)院 得到的補償越多。患者住院時間越長，DRG 付費可能越高，因為住院時間長意味著醫(yī)療狀況復(fù)雜。 如果患者需要專用設(shè)備和復(fù)雜的診療程序，其 DRG 付費也會高于只需要簡單治療的患者。此外， DRG 付款還根據(jù)醫(yī)院的工資指數(shù)進行調(diào)整，勞動力成本較高地區(qū)的醫(yī)院與勞動力成本較低地區(qū)的醫(yī) 院相比獲得的薪酬更高。

1.2 FFS：按照服務(wù)項目付費 Fee-for-Service

醫(yī)療服務(wù)的提供者按照提供的每項服務(wù)收取費用，服務(wù)包括咨詢、各類檢查和治療程序。醫(yī)療服務(wù) 提供者會向支付方列出為患者提供的每項服務(wù)，每項服務(wù)都有預(yù)設(shè)的費用，這種模式相對簡單。 FFS 的優(yōu)點在于患者選擇醫(yī)療服務(wù)提供者的靈活性，有利于患者享受到更全面和深入的護理及治療。 FFS 的缺點在于醫(yī)療服務(wù)提供者沒有協(xié)調(diào)的動力，會出現(xiàn)服務(wù)分散碎片化和服務(wù)冗余的情況，而且 FFS 的重點在于治療疾病，因此對于預(yù)防性護理缺乏動力。 FFS 付費模式中，報銷率確定的一個方式是基于資源的相對價值量表（RBRVS），支付方在按服務(wù) 收費框架內(nèi)使用 RBRVS 系統(tǒng)來確定醫(yī)療服務(wù)的支付率。Medicaid 和 Medicare 針對醫(yī)生的支付標(biāo)準(zhǔn) 都是基于 RBRVS，商業(yè)保險很多也采用 RBRVS，但是具體系數(shù)會和 Medicare 及 Medicaid 采用的系 數(shù)存在差異。 RBRVS 是由美國 Medicare 和 Medicaid 服務(wù)中心（CMS）開發(fā)，用于確定醫(yī)生、護士執(zhí)業(yè)人員和其 他醫(yī)療保健提供者的支付率。RBRVS 系統(tǒng)旨在通過考慮提供服務(wù)所需的資源，提供一種更標(biāo)準(zhǔn)化和 公平的報銷方法。

RBRVS 系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生工作、執(zhí)業(yè)費用和醫(yī)療事故費用三個關(guān)鍵組成，為每個醫(yī)療服務(wù)分配一個相對 值，每個關(guān)鍵部分進一步細分為各種因素，比如執(zhí)行服務(wù)所需的時間、精力、技能和資源。之后， RBRVS 系統(tǒng)會將分配給每個服務(wù)的相對值乘以換算系數(shù)以確定支付額度，公共保險的系數(shù)由 CMS 決定，而商業(yè)保險的系數(shù)一般由保險公司商定。 醫(yī)生工作：衡量醫(yī)生提供特定醫(yī)療服務(wù)所需的時間、精力、技能和強度，考慮了程序的復(fù)雜性、所 涉及的決策水平以及所需的體力和腦力等因素。醫(yī)生工作部分通常是決定服務(wù)相對價值的最重要因 素，在總相對值中占到 54%。 執(zhí)業(yè)費用：醫(yī)療服務(wù)提供者在提供醫(yī)療服務(wù)時產(chǎn)生的費用，包括租金、設(shè)備、用品、非物理人員工 資和其他間接費用。執(zhí)業(yè)費用部分是根據(jù)提供特定服務(wù)所使用的平均資源計算，以總相對價值的百 分比表示。 醫(yī)療事故費用 PLI（Professional liability insurance ）：用于支付醫(yī)療服務(wù)提供者的職業(yè)責(zé)任保險費用， 反映了與特定醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的風(fēng)險，并基于歷史醫(yī)療事故保險數(shù)據(jù)進行計算。醫(yī)療事故費用部分通 常是決定服務(wù)相對價值的最小因素，在總相對值中占到 5%。

除了主要關(guān)鍵組成部分，支付標(biāo)準(zhǔn)為了反映全國各地執(zhí)業(yè)成本的不同，也會根據(jù)地理位置進行調(diào)整。 三個組成部分均涉及一個地理實踐成本指數(shù)（GPCI），在計算相對值時候各組成部分的相對值需要 乘上該部分的 GPCI。

1.3Per Diem 每日津貼

在每日津貼報銷中，醫(yī)院等機構(gòu)每天收取固定費率，而不是報銷每項服務(wù)的費用。每日津貼報銷可 能因服務(wù)而異（例如，醫(yī)療或外科、產(chǎn)科、心理健康和重癥監(jiān)護），也可能是固定的費率。

1.4Capitaion 按人頭收費

按人頭付費是指：支付方為每個參與保險計劃的個人定期向醫(yī)療服務(wù)提供方付費，無論患者來治療 多少次或需要多少服務(wù)，提供者都可以按患者支付費用。支付金額依具體協(xié)議而定，一般來說取決 于保險計劃參與者的年齡等特征。 在按人頭付費的模式下，醫(yī)療服務(wù)提供方往往置于財務(wù)風(fēng)險中，因此有動機控制醫(yī)療資源的使用。 但是為了避免出現(xiàn)患者無法享受充分服務(wù)的情況，保險公司也會基于資源利用率對醫(yī)生進行財務(wù)獎 勵。按人頭付費方式的最大優(yōu)點在于避免過度醫(yī)療，并且有利于讓醫(yī)生對于預(yù)防性治療更加重視。 按人頭付費的缺點主要在于，按人頭付費的安排可能會導(dǎo)致提供者選擇價格較低的藥物或治療程序。

2. 不同支付方采取不同的支付標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù) European Observatory 信息，美國支付模式的選擇相對多元，Medicare 和 Medicaid 在住院服務(wù) 方面的支付采用 DRG 的方式，對醫(yī)生支付為按照服務(wù)項目支付，但是具體服務(wù)項目的支付金額由 RBRVS 和 CMS 中心決定的系數(shù)確定。商業(yè)保險計劃的支付方式更加多樣，支付模式的選擇和具體 支付的金額由市場關(guān)系決定。

根據(jù) European Observatory 《United States Health system review》信息，醫(yī)療服務(wù)提供者對 Medicare 的支付標(biāo)準(zhǔn)也存在不滿，認(rèn)為支付難以覆蓋支出的費用。美國醫(yī)院協(xié)會計算得出，醫(yī)療保險只支付 了與治療計劃受益人相關(guān)的 90%的費用。Medicare 針對醫(yī)院服務(wù)采用 DRG 的付費方式進行控費， 但是在向醫(yī)生支付時仍然采用 FFS 的支付方式。

Medicare 的 Part A 和 Part C 一直采用 DRG 捆綁式的付費方式。DRG 根據(jù)患者所在診斷相關(guān)組預(yù)先 確定付款金額，而不是為患者得到的每項服務(wù)付款。DRG 基于患者的主要和次要診斷、其他疾病（合 并癥）、年齡、性別和必要的醫(yī)療程序進行判斷，在確保患者得到需要的護理的同時，避免不必要 的費用。案例混合復(fù)雜性會與 DRG 結(jié)合使用，參考指標(biāo)包括：疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后、治療困難、干 預(yù)的必要性和資源密度。醫(yī)院可以通延長住院時間來獲取額外費用，但是在這種情況下醫(yī)院依然面 臨一定的機會成本。

Medicare 給醫(yī)生支付金額非常充足，國會一直將醫(yī)生的收入水平保持在遠高于公式規(guī)定的水平，主 要原因在于避免 Medicare 覆蓋的病人難以獲取醫(yī)療資源的問題。 Medicare Part B 使用 RBRVS 收費表支付醫(yī)生服務(wù)費用。RBRVS 的原則是，醫(yī)生服務(wù)的支付應(yīng)隨提 供這些服務(wù)的資源成本而變化，旨在改善和穩(wěn)定支付系統(tǒng)的同時為醫(yī)生提供持續(xù)改進的途徑。 RBRVS 將提供服務(wù)的成本分為三類：醫(yī)生工作、辦公費用和專業(yè)保險，付款額度通過將服務(wù)的總成 本乘以轉(zhuǎn)換系數(shù)并調(diào)整資源成本的地理差異來計算。 Medicare Part C 通過商業(yè)保險來執(zhí)行，因此保險的模式更加多樣化，包括 HMO 和 PPO、私人 FFS 計劃或針對特定高需求患者的 HMO。醫(yī)生的薪酬有兩種方式：兩級和三級系統(tǒng)。在兩級系統(tǒng)中，醫(yī) 療保險向管理式醫(yī)療機構(gòu)支付費用，而管理式醫(yī)療組織則直接向醫(yī)生支付費用。三級系統(tǒng)更加常見， 系統(tǒng)中存在醫(yī)生工作的醫(yī)療集團作為中介，醫(yī)療保險向管理式醫(yī)療公司支付費用，而管理式醫(yī)療服 務(wù)公司又向醫(yī)療集團支付費用，醫(yī)療集團以雙方商定的方式向醫(yī)生支付費用。 在 Medicare Part C 中保險支付方與提供者的“距離”較為遙遠，影響醫(yī)生積極性的核心在于 Medicare 基于管理式醫(yī)療組織的支付率是否充足。當(dāng) HMO 首次開始與醫(yī)療保險簽訂合同時，支付系統(tǒng)的設(shè) 計目的是為 Medicare 節(jié)省支出，但是實際支付反而超過了 Medicare 按照 FFS 的支付額。ACA 減少 了對 MedicarePart C 的付款，使付款與 Medicare Part B 中的付款持平。

Medicare 為自愿購買的帶處方藥部分的 Medicare Part C 和 Medicare Part D 計劃提供保費補貼，而 Part C 與 Part D 均通過商業(yè)保險公司的保險計劃執(zhí)行。商業(yè)保險公司根據(jù)特定藥物的談判價格向藥 店報銷費用。在 IRA 通脹削減法案通過前，Medicare 中處方藥的支付標(biāo)準(zhǔn)依然由商業(yè)保險公司交涉， 政府不具備管控價格的權(quán)力。IRA 實施后，美國政府會針對有限品種的藥物進行價格談判。